Von Ronald Reagan stammt ein Satz über das Durcheinander in seinem Weißen Haus, manchmal wisse die rechte Hand nicht, was die ganz rechte Hand tue. Für das Weiße Haus unter Trump trifft eine schärfere Fassung zu, manchmal weiß die ganz rechte Hand nicht, was die radikal verwirrte rechte Hand tut.
Ein altes Wort passt darauf, Kakistokratie, erstmals im 17. Jahrhundert gebraucht, aus dem Griechischen, wörtlich die Herrschaft der schlechtesten und skrupellosesten Menschen. Im weiteren Sinn meint es die unfähigste und beschämendste Form von Regierung. Der Begriff geriet im vorigen Jahrhundert außer Gebrauch, selbst gut unterrichtete Leute hatten ihn nie gehört. Kindern, die „Kaka“ kennen, dürfte er trotzdem etwas sagen, und sie sollten jetzt aufpassen.
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So schlimm die erste Amtszeit war, gegen diese war sie harmlos. Ein wissenschaftsfeindlicher, staatsfeindlicher Nihilismus, gepaart mit vorsätzlicher Ignoranz gegenüber den Folgen des eigenen Handelns und den Wechselwirkungen zwischen den Politikfeldern, entfaltet sich vom kommenden Jahr an mit voller Wucht, besonders in der Gesundheitspolitik. Drei verheerende Entwicklungen aus verschiedenen Feldern laufen zusammen und stürzen ein ohnehin belastetes System in die Katastrophe.
Zuerst die wahnhaften Verschwörungsgeschichten gegen das Impfen, die Gesundheitsminister Robert F. Kennedy Jr. und seine Mitstreiter ins Zentrum gerückt haben und die Trump noch verstärkt. Ein Masernausbruch und zurückkehrende Tetanusfälle setzen dem System bereits zu. Dazu kommen die Angriffe auf die Impfstoffe gegen Grippe und Covid-19. Die Zerschlagung der Programme für Lebensmittelsicherheit hat Ausbrüche durch Noroviren und E. coli begünstigt, hinzu kamen Cyclospora und Listerien. Die Kosten steigen, die Krankenhäuser tragen mehr, und mit der Grippezeit und neuen Covid-Varianten wird sich die Lage weiter verschärfen.
Dazu kommt die Abschiebepolitik. In den fleischverarbeitenden Betrieben arbeiten viele Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus, nach manchen Schätzungen bis zu 200.000. Wo sie fehlen, sollen weniger Beschäftigte dieselbe Menge bewältigen, während die Lebensmittelsicherheit teils der Selbstkontrolle der Industrie überlassen bleibt. Hinzu tritt die erzwungene Ausreise jener, die ihren Temporary Protected Status verlieren. Mehr als 100.000 Haitianer arbeiten im Gesundheitswesen, viele in der Pflege älterer Menschen in Heimen oder zu Hause, andere als Hilfskräfte und Pflegende in den Krankenhäusern. Ihre Arbeit hält einen Teil der Versorgung aufrecht, den kein Gesetz so schnell ersetzt. Fallen sie weg, trifft das System ein schwerer Schlag.
Das größte Problem trägt einen schönen Namen. Als der republikanisch beherrschte Kongress im Juli 2025 Trumps „One Big Beautiful Bill“ beschloss, standen darin Kürzungen bei Medicaid von rund 1 Billion Dollar über 10 Jahre. Man richtete es so ein, dass sie erst 2027 greifen, praktischerweise nach den Zwischenwahlen.
Der gewählte Zeitpunkt verrät die Absicht. Eine Kürzung, deren Opfer erst nach der Stimmabgabe sichtbar werden, setzt auf das kurze Gedächtnis der Urne und das lange Leid danach. Ein Parlament, das den Schaden kennt und ihn hinter den Wahltag legt, hat die Rechenschaft aus dem eigenen Handwerk getilgt. Was nach der Wahl geschieht, verändert keine Mehrheit mehr. Im Mittelpunkt stehen belastende Arbeits- und Nachweispflichten, gebaut, um Leistungsempfänger aus dem Programm zu drängen. Sie wirken wie ein Sieb, durch das die Ärmsten zuerst fallen, oft schon an der Formularlast, bevor der Anspruch überhaupt geprüft ist. Zwischen 10 und 15 Millionen Menschen könnten so ihren Medicaid-Schutz verlieren und ganz ohne Versicherung dastehen. Millionen weitere verlieren ihren Schutz oder zahlen drastisch höhere Prämien, weil die Zuschüsse des Affordable Care Act auslaufen.
Die Wirkung reicht weit über die Versicherten hinaus. Medicaid-Geld geht nicht an die Empfänger, es fließt an Ärzte und Krankenhäuser. Bricht ein großer Teil dieser Einnahmen weg, folgt die Erschütterung dem ganzen Bau. Das amerikanische Gesundheitswesen wuchs nie aus einem Guss, es blieb ein Flickwerk, öffentlich und privat zugleich, geteilt zwischen Ländern und Bund. Öffentlich und privat stehen dabei nicht getrennt, sie arbeiten wie Organe in einem Körper, fällt eines aus, leiden die anderen. Ein Schnitt an einer Stelle blutet an vielen.
Bei den Krankenhäusern beginnt der Schaden. Viele stehen längst unter Druck, nicht nur auf dem Land, was zu großen Zusammenschlüssen geführt hat. Um zahlungsfähig zu bleiben, mussten die Häuser erfinderisch werden. Die unabhängigen, kommunal verwurzelten Häuser sind stark zurückgegangen, den Markt beherrschen riesige Verbünde. In ihnen kaufen Finanzinvestoren die Praxen auf, ebenso große Krankenversicherer mit ihren Apothekenketten. Ein erheblicher Teil ihrer Einnahmen, vor allem über die Notaufnahmen, stammt aus Medicaid.
Bricht das Geld weg, schließen Krankenhäuser, in den Städten wie auf dem Land. In den verbliebenen Häusern treibt die zusätzliche Last der Notaufnahmen die Kosten hoch und überfordert das Personal. Die Kliniken müssen jeden Notfall behandeln, ob er zahlen kann oder nicht. Arme und Menschen ohne Papiere kommen also in die Notaufnahme ohne Aussicht, die Rechnung zu begleichen, oder sie schieben nötige Behandlungen und Medikamente hinaus. So mehren sich die Notfälle und die Todesfälle, die Last des ganzen Systems wächst mit.
Der Einnahmeausfall zwingt viele Häuser, Personal abzubauen, was die verbliebenen Ärzte und Pflegekräfte weiter überlastet. Knapp wird das Personal ohnehin, sobald die Abschiebungen voll greifen. Weniger Hände bedeuten mehr Gefahr für die Kranken, die niemand mehr rechtzeitig versorgt. Und die Häuser werden ihre Verluste auf die zahlenden Patienten abwälzen, deren Kosten und Prämien dann ebenfalls steigen. Danach kommen die Pflegeheime. Fast 2 Drittel der alten und behinderten Bewohner lassen ihre Versorgung über Medicaid bezahlen, nachdem sie ihr Vermögen bis auf einen Rest aufgezehrt haben, um Anspruch zu bekommen. So können sie in einer Einrichtung leben, statt bei den Kindern oder allein unter unsicheren Bedingungen. Fällt das Geld weg, könnten viele buchstäblich vor die Tür gesetzt werden.
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Ihre Familien müssen sie aufnehmen, und schon folgt der nächste Schlag, denn auch die Zuschüsse für die häusliche Pflege, selbst die durch Angehörige, sollen drastisch sinken. Verschärft wird das, sobald die vertrauten haitianischen Pflegekräfte das Land verlassen. Was eben noch eine bezahlte Fachkraft leistete, fällt dann der erschöpften Familie zu, ohne Ausbildung und ohne Lohn. Auch Heime schließen, andere kürzen Personal und Löhne, und das Verhältnis von Pflegenden zu Bewohnern verschlechtert sich. Dann bleibt Hilfe aus, bei den Medikamenten zur rechten Zeit und beim Gang zur Toilette. Auch das Umlagern gegen das Wundliegen unterbleibt, ebenso die Hilfe in akuten Notlagen. Ein schlechteres Verhältnis von Pflegenden zu Bewohnern heißt in der Praxis, dass ein Klingeln länger ungehört bleibt. Mehr ungelerntes Personal wiederum dürfte zu mehr Misshandlungen führen.
Zu spüren sein wird das im ganzen Land, bei allen, die zu diesem verflochtenen System gehören, den Arbeitenden wie den Angewiesenen. Die Rechnung dafür zahlen zuerst die Schwächsten, die Alten in den Heimen und die Kranken ohne Versicherung. Kein Zufall, dass die Republikaner die Kürzungen so legten, dass die Wähler ihre Wirkung erst nach den Zwischenwahlen zu fühlen bekommen. Kakistokratie klingt komisch, meint aber eine Wirklichkeit mit tödlichen Folgen.
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Und bei uns geht es leider in eine ähnliche Richtung, wenn die AfD mit der Remigration durchkommt, wird es ganz finster. Die Amerikaner, die diese Regierung nicht gewählt haben, tun mir wirklich leid.